Meniscal injury associated with cranial cruciate ligament rupture in dogs

 

MVDr. Karol Ševčík
MVDr. Marián Hluchý, PhD.
MVDr. Kristína Huňáková
MVDr. Marieta Kurillová
MVDr. Mária Kuricová, PhD.
Prof. MVDr. Valent Ledecký, CSc.

Univerzita veterinárskeho lekárstva a farmácie v Košiciach
Univerzitná veterinárna nemocnica
Klinika malých zvierat, Oddelenie chirurgie, ortopédie, röntgenológie a reprodukcie
Komenského 73, 041 81 Košice

Súhrn

Sekundárne poškodenie meniskov je častou komp-likáciou ruptúry predného skríženého väzu psov. Diagnostika môže byť v niektorých prípadoch zložitá
a poškodenie ostane nepovšimnuté. Neliečený, poškodený meniskus je potenciálnym zdrojom bolesti a pretrvávajúceho krívania a rozvoja artrotických zmien v kĺbe. Tento súhrn stručne opisuje funkciu meniskov, ich terapiu a jej možný dopad ma kĺb ako funkčnú jednotku.
Kľúčové slová: pes, menisky, krívanie, terapia

 

Summary

Secondary meniscus damage is a frequent complication of the cranial cruciate ligament rupture in dogs. In some cases, the diagnostics may be complicated and the damage will remain unnoticed. Untreated damaged meniscus is a potential source of pain and persistent limping. This summary briefly describes the function of the meniscus, its therapy and its consequences.
Key words: dogs, menisci, limping, treatment

 

Úvod

Menisky – meniscus lateralis et medialis sú fibro- chrupavčité štruktúry, polmesiacovitého tvaru (Carpenter a Cooper, 2000). Poskytujú niekoľko základných funkcií: sú to hmotnosť nesúce štruktúry, ktorú následne distribuujú, absorbujú nárazy a podieľajú sa na stabilite kĺbu zvyšovaním kongruity femoro- tibiálneho kĺbu, dodávajú konkávnosť relatívne konvexnému tibiálnemu plató (Pozzi a kol.,2006). Menisky absorbujú 40 až 70 % záťaže prechádzajúcej cez kĺb. Krvou sú zásobené iba periférne časti meniskov, teda tie ktoré sú v priamom kontakte so synoviálnou membránou, čo tvorí zhruba 15 – 25 % z každého menisku. Z toho vyplýva aj ich nízka post traumatická regeneračná schopnosť (Arnoczky a Warren, 1983).
Ukotvenie mediálneho a laterálneho menisku sa mierne líši, z čoho vyplýva aj rozdielnosť rizika ich poškodenia. Abaxiálny okraj mediálneho menisku vytvára pevné spojenie s mediálnym kolaterálnym väzom a prostredníctvom koronárnych väzov aj s kĺbovým puzdrom. Pri laterálnom menisku toto spojenie nie je vyvinuté z dôvodu priebehu šľachy m. popliteus medzi ním a kĺbovým puzdrom. Navyše, kaudálny okraj laterálneho menisku je pevne prichytený ku femuru prostredníctvom lig. meniscofemorale (Robins, 1990; Evans a de Lahunta, 2013).
Pri zaťažení kĺbu dochádza ku zväčšeniu kontaktnej plochy meniskov, čím dochádza k eliminácii stresu pôsobiaceho na kĺbovú chrupku (Krause a kol., 1976). Tento proces bližšie opísali Shrive a kol., (1978) ako „hoop tension“ teóriu. Vysvetľujú schopnosť meniskov absorbovať sily prechádzajúce kĺbom premenou kompresných síl na radiálne. V praxi to znamená, že menisky pod vplyvom záťaže prechádzajú procesom elongácie a periférnej extrudácie, a to predĺžením obvodovo orientovaných kolagénnych vlákien (hoop stress) (Obr.č.1). Následne dochádza k napnutiu ich kraniálnych a kaudálnych úponových väzov, čím sa zamedzí ich nadmerná extrudácia. Dôležitosť neporušenej funkčnej jednotky (meniskálnych väzov, menisku samotného a jeho periférneho lemu), je nespochybniteľná vzhľadom na negatívne dopady meniskálneho uvoľnenia (meniscal release) na biomechaniku kĺbu (Obr.č.2) (Pozzi a kol., 2008; Pozzi a kol., 2010b).

 

Obr.č.1 – Kompresné sily (biela šípka) sú konvertované na radiálne (čierne šípky) a meniskus podlieha periférnej extrudácii (prerušovaná šípka). Zdroj: Boyd a Myers, 2003
Obr.č.2 – Schematické znázornenie zaťaženia kolenného kĺbu. Vľavo: Meniskus slúži ako tlmič nárazov a ochraňuje kĺbovú chrupku, podmienkou je intaktnosť väzov. Vpravo: Uvoľnený meniskus nie je schopný uchovať si vlastnosť hmotnosť nesúcej štruktúry a dochádza ku priamemu kontaktu kĺbových chrupiek, čo má za následok sled negatívnych biomechanických dejov. Zdroj: www.livingart.org.uk

 

Poškodenie meniskov

Nestabilita kĺbu v dôsledku poškodenia predného skríženého väzu – CrCL (z angl. Cranial Cruciate ligament) má za následok vznik abnormálnych síl v kĺbe, ktoré môžu spôsobiť poškodenie meniskov. Predispozícia traumy mediálneho menisku vyplýva priamo z anatomického usporiadania, teda s nepohyblivosťou mediálneho menisku, zatiaľ čo laterálny meniskus je schopný mierneho pohybu s kondylom femuru (Bennett, 1991; Vasseur, 2003; Devit, 2005). Úloha meniskov ako stabilizátorov je mierne odlišná v zdravom kĺbe a v kĺbe s poškodeným CrCL. V zdravom kĺbe, pri intaktnom skríženom väze, menisky plnia úlohu sekundárneho stabilizátora. Pri poškodení CrCL kaudálny pól mediálneho menisku funguje ako klin a bráni tíbii v ďalšej subluxácii, čím zohráva úlohu primárneho stabilizátora kranio – kaudálneho pohybu kĺbu a práve táto funkcia ho stavia do rizika (Pozzi a kol., 2006). K jeho poškodeniu môže dôjsť v čase poškodenia kraniálneho skríženého väzu, ale častejšie sa vyskytuje ako následok dlhodobej nestability (Wilke a kol., 2005). Riziko sa úmerne zvyšuje s chronicitou stavu (Timmermann, 1998).
Zatiaľ čo poškodenie laterálneho menisku je ojedinelé, poškodenie mediálneho menisku sa vyskytuje pri 33 % až 77 % prípadov poškodenia CrCL (Ralphs, 2002; Casale,2009; Oxley a kol., 2013, Plesman a kol.,. 2013). Primárne poškodenia meniskov sú v praxi malých zvierat, na rozdiel od humánnej medicíny ojedinelé, ale sú popísané pri boxeroch, pracovných psoch a v spojitosti osteochondrálnymi léziami (Langley-Hobbs, 2001; Ridge, 2006). Perioperačné odhalenie poškodenia menisku označujeme ako konkurentné, čiže súbežné. Neskoré poškodenie je definované ako poškodenie, ku ktorému dôjde po operácii a môže byť následkom nedostatočnej postoperačnej stability kĺbu. Latentné poškodenie je prítomné v čase operácie, ale nie je odhalené. Neskoré a latentné poškodenia meniskov sú zdrojom krívania, vyžadujú chirurgickú intervenciu, väčšinou sa prejavia do 4 mesiacov od operácie a ich prevalencia sa pohybuje približne v rozmedzí 2,8 % a 17,4 % (Casale,2009; Ertelt, 2009; Fitzpatrick, 2010).
Z epidemiologických faktorov je najväčším rizikom vyššia telesná hmotnosť, chronicita stavu a úplná ruptúra väzu (Ralphs, 2002; Hayes, 2010).
Výsledky štúdií sú nejednotné v stanovení predispozičných faktorov poškodenia meniskov. Medzi najviac diskutované patrí nadváha, chronicita stavu a úplná ruptúra väzu (Ralphs, 2002; Hayes, 2010, McCready a Ness, 2016). Pri TTA (z angl. Tibial Tuberosity Advancement) je dokumentované trikrát väčšie riziko neskorého poškodenia meniskov než pri TPLO (z angl. Tibial Plateau Levelling Osteotomy) (Christopher a kol., 2013).

Whitney, 2003 na základe artroskopických nálezov klasifikoval jednotlivé poškodenia meniskov nasledovne:

  • Vertikálne longitudinálne: vertikálna lézia je kolmá na kĺbovú plochu menisku a longitudinálna je orientovaná paralelne s kolagénnymi vláknami (Obr.č.3). Poškodenie môže byť úplne, neúplne a tzv. „bucket handle“, ktoré je najčastejším poškodením menisku (Obr.č.4). Neúplné poškodenie je možné diagnostikovať iba manuálne pomocou sondy, lebo femorálny povrch menisku nemusí vykazovať žiadne známky poškodenia.
  • Šikmé alebo flap: vznikajú väčšinou ako vertikálne, neskôr sa poškodenie môže rozšíriť na „bucket handle“ prípadne sa časť odtrhne a vzniká voľný flap (Obr.č.4).
  • Radiálne: sú typickými vertikálnymi léziami, vznikajú na voľnej vnútornej hrane a smerujú abaxiálne ku kĺbovému puzdru. Najčastejšie sa vyskytujú na kraniálnom rohu laterálneho menisku.
  • Horizontálne: sú v transverzálnej rovine a neúplné horizontálne poškodenie môže byť ťažko viditeľné. Väčšinou sa vyskytujú v kombinácii s iným poškodením (Obr.č.3).
  • Komplexné: predstavujú kombináciu viacerých lézií; väčšinou v chronických prípadoch (Obr.č.3)
  • Degeneratívne: degeneratívne znaky menisku sú svetlo žltá farba a jemnejšia štruktúra. Najčastejšie sa vyskytujú s komplexným poškodením.

 

Obr.č.3 – Lézie meniskov. Zdroj: Karia a kol., 2019

 

 

Obr.č.4 – Lézie meniskov. Vľavo: bucket handle, vpravo: uvoľnený flap. Zdroj: Thieman a kol., 2009

 

 

 

Diagnostika

Pri klinickom vyšetrení, sú predispozičnými faktormi poškodenia menisku: úplná ruptúra CrCL, parciálna ruptúra a následná chronická nestabilita kĺbu, prípadne rozsiahla periartikulárna fibróza, ako dôsledok snahy organizmu stabilizovať kĺb. Pri manipulácii s kĺbom môže byť počuteľný tzv. „meniscal click“, ktorý môže indikovať poškodenie menisku (Neal a kol., 2015). Röntgenologické vyšetrenie má pre diagnostiku poškodenia meniskov obmedzený význam, je však potrebné vylúčiť iné patologické procesy, ktoré ho môžu imitovať. Röntgenologicky viditeľné kalcifikáty v kĺbe môžu byť príznakom mineralizácie meniskov. Výsledky histologickej štúdie naznačujú, že meniskus môže prechádzať procesom osifikácie, ktorý začína chondro – oseálnou transformáciou fibro – chrupavčitého tkaniva (Reinke a Mughannam, 1994).
Medzi neinvazívne metódy diagnostiky zaraďujeme ultrasonografiu (USG) (Obr.č.5), kontrastné CT vyšetrenie a MRI. Práve ultrasonografia ponúka spoľahlivú diagnostiku poškodenia meniskov, za predpokladu adekvátnej kvality technického vybavenia a dostatočných skúseností. USG nálezy pri poškodení meniskov väčšinou zahŕňajú jeden z nasledujúcich nálezov alebo ich kombináciu: abnormálny tvar menisku, akumuláciu tekutiny okolo menisku, zmenu echogenicity (Obr.č.5), alebo jeho odlúčenie (Mahn a kol.,2005).

Obr.č.5 – Vľavo: intaktný mediálny meniskus psa. Vpravo: poškodený meniskus s akumuláciou tekutiny a zmenou echogenity. Zdroj: MVDr. M. Kurillová, KMZ UVLF Košice

 

Najčastejšie využívanými metódami diagnostiky poškodenia meniskov sú artrotómia a artroskopia (Ralphs a Whitney, 2002; Hoelzler a kol., 2004), s vyššou presnosťou artroskópie (Case a kol., 2008, Pozzi a kol.,2008, Plesman a kol.,2013; Ritzo a kol., 2014). Bez ohľadu na použitú metódu, meniskálne sondy, distraktory kĺbu, valgózne a varózne vyuhlenie, flexia a extenzia kĺbu, skvalitňujú vizualizáciu meniskov, čím zvyšujú presnosť diagnostiky konkurentných poškodení. Adspekčne môže vyzerať meniskus intaktne, ale pomocou meniskálnej sondy môžu byť odhalené napríklad neúplné vertikálne longitudinálne poškodenia (Pozzi a kol., 2008).
Cox a Cordell (1977) uvádzajú, že určité typy poškodení meniskov, napríklad „bucket handle“, nemajú vplyv na biomechaniku kĺbu a vedú k minimálnej alebo žiadnej morbidite. Prevalencia asymptomatických lézií psov je zatiaľ neznáma, ale neustále vzrastá počet chirurgov, vykonávajúcich TPLO, ktorí nevykonávajú rutinnú adspekciu intraartikulárnych štruktúr, predovšetkým pri parciálne stabilných kĺboch (Jandi a Schulman 2007; Rutherford a kol., 2012).

 

Terapia

Obr.č.6 – Resekcia menisku. Zdroj: Kowaleski a kol., 2012

Najčastejšie využívanou možnosťou terapie je resekcia poškodeného tkaniva menisku, resekcia celého menisku, prípadne jeho sutúra. V minulosti bolo štandardne odporúčané uvoľnenie mediálneho menisku ako prevencia neskorého poškodenia. Sutúra meniskov s cieľom zachovania ich plnej funkčnosti, je v humánnej medicíne bežnou praktikou s cieľom navrátenia fyziologického kontaktného mechanizmu a obmedzenia rozvoja degeneratívnych zmien (Logan a kol., 2009). Vo veterinárnej medicíne sutúra prichádza do úvahy v prípade, ak je poškodenie lokalizované v abaxiálnej, čiže v najviac prekrvenej tretine meniskov. Je úspešne opísaná sutúra longitudinálnych, bucket-handle a horizontálnych lézií (Thieman a kol., 2010), napriek tomu je väčšina poškodení odstránená resekciou. Pri chronicky nestabilných kĺboch dochádza ku štrukturálnym zmenám v tkanive menisku, čo znižuje pravdepodobnosť obnovenia jeho funkcie (Barber, McGarry, 2007) a približne 75 % lézií je na vnútornej, axiálnej strane. Resekcia poškodeného tkaniva je najvykonávanejším zákrokom na meniskoch.
Rozoznávame parciálnu, segmentálnu a úplnú meniskektómiu (Obr.č.6).

Parciálna meniskektómia, prezentovaná na najvrchnejšom obrázku, je indikovaná pri léziách umožňujúcich zachovanie periférneho okraja menisku. Segmentálna meniskektómia je odporúčaná pri pacientoch, kde nie je možné ponechanie abaxiálneho okraja a je odstránená polovica menisku. Totálna meniskektómia je indikovaná pri poškodeniach presahujúcich kaudálnu polovicu s kombináciou nutnosti odstránenia abaxiálneho okraja, prípadne celkových degeneratívnych zmien. Potenciálnou výhodou odstránenia celého menisku je eliminácia rizika jeho neskorého resp. latentného poškodenia. Je potrebné brať do úvahy niekoľko základných faktov. Mal by byť zabezpečený dostatočný prístup a expozícia priľahlých štruktúr s cieľom minimalizácie ich iatrogénneho poškodenia. Je nevyhnutné odstrániť všetko poškodené tkanivo, v opačnom prípade môže dôjsť k perzistujúcemu krívaniu (Kowaleski a kol., 2012). Slocum a Slocum, 1998 pri TPLO odporúčali preventívne uvoľnenie mediálneho menisku. Poznáme dve alternatívy tohto úkonu: tenotómia kaudálneho meniskotibiálneho väzu alebo centrálna incízia tela menisku (Obr.č.7).

Obr.č.7 – Uvoľnenie menisku. (A) tenotómia kaudálneho meniskotibiálneho väzu. (B) radiálna transekcia v strede menisku. Zdroj: www.memorangapp.com

Uvoľnenie menisku umožňuje jeho kaudálnu subluxáciu s kondylom femuru, čo eliminuje riziko jeho uviaznutia medzi ním a kondylom a tíbie. Medzi nevýhody patrí narušenie integrity abaxiálnych kolagénnych vlákien, čím sa eliminuje funkcia menisku, dochádza ku zmene kontaktného mechanizmu (Pozzi a kol., 2006; Pozzi a kol. 2008; Luther a kol. 2009).

Uvoľnený meniskus sa funkčne nezhojí, čo znamená, že ostáva biomechanicky deficitný (Cook a kol., 2016) a stále pretrváva riziko neskorého poškodenie meniskov (Thieman a kol., 2006).

 

 

Vplyv terapie meniskov na biomechaniku kĺbu

Obranný reflex meniskov zabraňuje ich nadmernému extrudovaniu vo fáze podpery. Uvoľnením menisku dochádza ku strate týchto obmedzení a meniskus je funkčne ekvivalentný parciálne resekovanému menisku (Pozzi a kol., 2008). Dochádza ku redistribúcii a koncentrácii záťaže na malú plochu kaudálneho aspektu femoro – tibiálneho kĺbu (Pozzi a kol.,2008; Pozzi a kol., 2010a). Uvoľnenie menisku spôsobuje 50 % zníženie kontaktnej plochy a 40 % zvýšenie kĺbového povrchového napätia v mediálnom kompartmente CrCL – deficientných kĺbov stabilizovaných TPLO, bez ohľadu na metódu uvoľnenia menisku. Dochádza k výraznejšiemu narušeniu už abnormálnej kontaktnej plochy femoro – tibiálneho kĺbu. V dôsledku týchto biomechanických zmien môže byť narušený metabolizmus chrupky, s prevahou degradácie matrixu, čo vedie ku rozvoju osteo – artrotických zmien (Pozzi a kol., 2010b). Tieto zistenia potvrdzuje štúdia, ktorá zaznamenala degeneratívne zmeny v kĺbovej chrupke po uvoľnení menisku s intaktným CrCL (Luther a kol., 2008).
Meniskektómia môže mať taktiež negatívny dopad na biomechaniku kĺbu, ale rozsah alterácie závisí od množstva a lokalizácie odstráneného tkaniva. Pri parciálnej meniskektómii môže byť zachovaná takmer normálna biomechanika kĺbu. Periférna časť menisku má výraznejší podiel pri zachovaní adekvátnej biomechaniky kĺbu, ale s odstránením 75 % percent šírky kaudálnej polovice menisku a ponechaním iba úzkej abaxiálnej časti, stráca meniskus funkciu hmotnosť nesúcej a distribuujúcej štruktúry. Segmentálna meniskektómia spôsobuje výrazné zmeny kontaktného mechanizmu celého kĺbu so zmenou zaťaženia jednotlivých častí chrupky s ich následnou degeneráciou (Pozzi a kol., 2010a; Pozzi a kol., 2010b).

 

Záver

Poškodenie meniskov následkom nestability kĺbu je relatívne časté u psov spojené s ruptúrpu CrCL. Dôkladná pred a peri operačná diagnostika môže čiastočne eliminovať riziko komplikácií. Terapeutické odporúčania závisia od lokalizácie a rozsahu poškodeného tkaniva. Zachovanie dostatočnej plochy abaxiálneho okraja a väzov menisku umožňuje meniskom distribuovať hmotnosť prechádzajúcu cez kĺb. Uvoľnenie meniskov bolo pôvodne odporúčané ako prevencia ich neskorého poškodenia. Avšak uvoľnením mediálneho menisku dochádza k výraznejšiemu narušeniu už alternovanej biomechaniky kĺbu a následne k posunu zaťaženia do miest, v ktorých kĺbová chrupka nemá schopnosť adaptácie na zvýšené zaťaženie, čím dochádza k jej degenerácii. V postoperačne stabilnom kĺbe funkčný meniskus prispieva ku kontaktnej mechanike kĺbu a eliminuje degeneráciu chrupky. Intaktný meniskus by mal byť ponechaný aj napriek riziku neskorého poškodenia.

 

Táto publikácia vznikla za podpory MŠVVaŠ SR a Slovenskej akadémie vied VEGA- 1/0561/19.
Literatúra:
  1. Arnoczky SP, Warren RF: The microvasculature of the meniscus and its response to injury: an experimental study in the dog. Am J Sports Med 11:131, 1983.
  2. Arnoczky SP. Pathomechanics of cruciate ligament and meniscal injuries. In: Bojrab MJ, ed. Disease Mechanisms in Small Animal Surgery. 2nd ed. Philadelphia, Pennsylvania: Lea & Febiger, 1993:764–776.
  3. Barber FA, McGarry JE: Meniscal repair techniques. Sports Med Arthrosc Rev 2007;15:199–207.
  4. Bennett D, May C: Meniscal damage associated with cruciate disease in the dog. J Small Anim Pract 32:111, 1991.
  5. Boyd KT, Myers PT (2003) Meniscus preservation; rationale, repair techniques and results. Knee 10:1–11
  6. Carpenter DH, Cooper RC: Mini review of canine stifle joint anatomy. Anat Histol Embryol 29:321, 2000.
  7. Casale SA, McCarthy RJ: Complications associated with lateral fabellotibial suture surgery for cranial cruciate ligament injury in dogs: 363 cases (1997–2005). J Am Vet Med Assoc 234:229, 2009.
  8. Case JB, Hulse D, Kerwin SC, et al. Meniscal injury following initial cranial cruciate ligament stabilization surgery in 26 dogs (29 stifles). Vet Comp Orthop Traumatol 2008;21:365–367.
  9. Cook JL, Smith PA, Bozynski CC, et al. Multiple injections of leukoreduced platelet rich plasma reduce pain and functional impairment in a canine model of ACL and meniscal deficiency. J Orthop Res 2016;34:607–615.
  10. Cox JS, Cordell LD. The degenerative effects of medial meniscus tears in dogs’ knees. Clin Orthop Relat Res 1977;125:236-242.
  11. Devitt CM. Managing the medial meniscus. In: ACVS Veterinary Symposium. San Diego, CA 2005; 454–456.
  12. Ertelt J, Fehr M: Cranial cruciate ligament repair in dogs with and without meniscal lesions treated by different minimally invasive methods. Vet Comp Orthop Traumatol 22:21, 2009.
  13. Evans, H. E. – DE Lahunta, A.. Arthrology. In Miller’s anatomy of the dog. Fourth edition. Missouri: Saunders Elsevier, 2013 a, p. 177-181.
  14. Fitzpatrick N, Solano M: Predictive variables for complications after tibial plateau leveling osteotomy with stifle inspection by arthrotomy in 1000 consecutive dogs. Vet Surg 39:460, 2010.
  15. Hayes GM, Langley-Hobbs SJ, Jeffery ND. Risk factors for medial meniscal injury in association with cranial cruciate ligament rupture. J Small Anim Pract 51:630, 2010.
  16. Hoelzler MG, Millis DL, Francis DA, et al: Results of arthroscopic versus open arthrotomy for surgical management of cranial cruciate ligament deficiency in dogs. Vet Surg 33:146, 2004.
  17. Christopher, S. A., Beetem, J., Cook, J. L. (2013) Comparison of long-term outcomes associated with three surgical techniques for treatment of cranial cruciate ligament disease in dogs . Veterinary Surgery 42, 329 – 334.
  18. Jandi, A. S. & Schulman, A. J. (2007) Incidence of motion loss of the stifle joint in dogs with naturally occurring cranial cruciate ligament rupture surgically treated with tibial plateau leveling osteotomy: longitudinal clinical study of 412 cases . Veterinary Surgery 36, 114 – 121.
  19. Karia, M., Ghaly, Y., Al-Hadithy, N. et al. Current concepts in the techniques, indications and outcomes of meniscal repairs Eur J Orthop Surg Traumatol (2019) 29: 509.
  20. Kowaleski, M.P. – Boudrieau, R.J. – Pozzi, A. Stifle joint. In Tobias, K.M. – Johnston, S.A. (eds). Veterinary surgery small animal. St Louis: Elsevier Saunders, 2012, p. 973-989.
  21. Krause WR, Pope MH, Johnson RJ, et al: Mechanical changes in the knee after meniscectomy. J Bone Joint Surg Am 58:599, 1976.
  22. Langley-Hobbs SJ: Lateral meniscal tears and stifle osteochondrosis in three dogs. Vet Rec 149:592, 2001.
  23. Logan M, Watts M, Owen J, et al: Meniscal repair in the elite athlete results of 45 repairs with a minimum 5-year follow-up. Am J Sports Med 2009;37:1131–1134 16.
  24. Luther JK, Cook CR, Cook JL. Meniscal release in cruciate ligament intact stifles causes lameness and medial compartment cartilage pathology in dogs 12 weeks postoperatively. Vet Surg 2009;38:520– 529.
  25. Luther JK, Cook CR, Cook JL: Meniscal release in cruciate ligament intact stifles causes lameness and medial compartment cartilage pathology in dogs 12 weeks postoperatively. Vet Surg 2008;38:520–529.
  26. Mahn, M. M., Cook, J. L., Cook, C. R., et al. (2005) Arthroscopic verification of ultrasonographic diagnosis of meniscal pathology in dogs . Veterinary Surgery 34, 318 – 323.
  27. Mahn MM, Cook JL, Cook CR, et al. Arthroscopic verification of ultrasonographic diagnosis of meniscal pathology in dogs. Vet Surg 2005;34:318–323.
  28. McCready D. J. and M. G. Ness- Diagnosis and management of meniscal injury in dogs with cranial cruciate ligament rupture: a systematic literature review. Journal of Small Animal Practice (2016) 57, 59–66 DOI: 10.1111/jsap.12433.
  29. Neal, B. A., Ting, D., Bonczynski, J. J., et al. (2015) Evaluation of meniscal click for detecting meniscal tears in stifles with cranial cruciate ligament disease . Veterinary Surgery 44, 191 – 194.
  30. Oxley, B., Gemmill, T. J., Renwick, A. R., et al. (2013) Comparison of complication rates and clinical outcome between tibial plateau leveling osteotomy and a modified closing wedge osteotomy for treatment of cranial cruciate ligament disease in dogs . Veterinary Surgery 42, 739 – 750.
  31. Plesman, R., Gilbert, P. & Campbell, J. (2013) Detection of meniscal tears by arthroscopy and arthrotomy in dogs with cranial cruciate ligament rupture: a retrospective, cohort study. Veterinary and Comparative Orthopaedics And Traumatology 26, 42 – 46.
  32. Pozzi A, Kim SE, Lewis DD. Effect of transection of the caudal menisco-tibial ligament on medial femorotibial contact mechanics. Vet Surg 2010b;39:489–495.
  33. Pozzi A, Kowaleski MP, Apelt D, et al: Effect of medial meniscal release on tibial translation after tibial plateau leveling osteotomy. Vet Surg 35:486, 2006.
  34. Pozzi A, Tonks CA, Ling H. Femorotibial contact mechanics and meniscal strain after serial meniscectomy. Vet Surg 2010a;39:482–488.
  35. Pozzi A, Litsky AS, Field J, et al. Pressure distributions on the medial tibial plateau after medial meniscal surgery and tibial plateau levelling osteotomy in dogs. Vet Comp Orthop Traumatol 2008;21: 8–14.
  36. Ralphs SC, Whitney WO: Arthroscopic evaluation of menisci in dogs with cranial cruciate ligament injuries: 100 cases (1999–2000). J Am Vet Med Assoc 221:1601, 2002.
  37. Ralphs SC, Whitney WO: Arthroscopic evaluation of menisci in dogs with cranial cruciate ligament injuries: 100 cases (1999–2000). J Am Vet Med Assoc 221:1601, 2002.
  38. Reinke J, Mughannam A: Meniscal calcification and ossification in six cats and two dogs. J Am Anim Hosp Assoc 30:145, 1994.
  39. Ridge PA: Isolated medial meniscal tear in a Border collie. Vet Comp Orthop Traumatol 19:110, 2006.
  40. Ritzo M. E., Ritzo B. A., Siddens A. D. et al. (2014) Incidence and type of meniscal injury and associated long-term clinical outcomes in dogs treated surgically for cranial cruciate ligament disease . Veterinary Surgery 43, 952.
  41. Robins, G. M., 1990: The canine stifle joint. In: Canine Orthopedics. Philadelphia: Lea & Febiger, pp. 693±702.
  42. Rutherford, S., Bell, J. C., Ness, M. G. (2012) Fracture of the patella after TPLO in 6 dogs . Veterinary Surgery 41, 869 – 875.
  43. Slocum B, Slocum TD: Meniscal release. In Bojrab MJ, editor: Current techniques in small animal surgery, ed 4, Baltimore, 1998, Williams and Wilkins, p 1197.
  44. Thieman K, Pozzi A, Ling C, et al: The contact mechanics of simulated meniscal tears in cadaveric dog stifles.Vet Surg 38:803, 2009.
  45. Thieman KM, Pozzi A, Ling H, et al. Comparison of contact mechanics of three meniscal repair techniques and partial meniscectomy in cadaveric dog stifles. Vet Surg 2010;39:355–362.
  46. Thieman KM, Tomlinson JL, Fox DB, et al. Effect of meniscal release on rate of subsequent meniscal tears and owner-assessed outcome in dogs with cruciate disease treated with tibial plateau leveling osteotomy. Vet Surg 2006;35:705–710.
  47. Timmermann C, Meyer-Lindenberg A, Nolte I.Meniscus injuries in dogs with rupture of the cruciate ligament. (in German). Dtsch Tierarztl Wochenschr 1998; 105: 374–377.
  48. Vasseur PB. Stifle joint. In: Textbook of SmallAnimal Surgery. Slatter D. 3rd ed. Philadelphia,PA: W.B. Saunders 2003; 2095–2116.
  49. Whitney WO: Arthroscopically assisted surgery of the stifle joint. In Beale BS, Hulse DA, Schulz KS, et al, editors: Small animal arthroscopy, Philadelphia, 2003, Saunders, p 116.
  50. Wilke VL, Robinson DA, Evans RB et al. Estimate of the annual economic impact of treatment of cranial cruciate ligament injury in dogs in the United States. J Am Vet Med Assoc 2005; 227:1604–1607