Papilárny adenokarcinóm rekta u Yorkšírskeho teriéra – klinický prípad

Papillary rectal adenocarcinoma in a Yorkshire terrier – Case report

MVDr. Martin Kožár, PhD.

Univerzita veterinárskeho lekárstva a farmácie v Košiciach
Univerzitná veterinárna nemocnica
Oddelenie chirurgie, ortopédie, röntgenológie a reprodukcie
Komenského 73, 041 81 Košice

Súhrn
Článok opisuje klinický prípad výskytu papilárneho adenokarcinómu rekta u yorkšírskeho teriéra. Predchádzajúca dlhodobá terapia pacienta bola zameraná na riešenie prolapsu rekta. Dôsledné klinické a palpačné vyšetrenie potvrdilo prítomnosť masy v kolorektálnej oblasti s pretrvávajúcim klinickými príznakmi v podobe stôp krvi v ampula recti, sťaženej defekácie a suspektného prolapsu sliznice rekta – zmenená časť sliznice čreva. Ako metóda voľby bola zvolená transanálna resekcia masy po everzii čreva. Pooperačná starostlivosť bola zameraná na správnu medikáciu, lokálnu terapiu miesta sutúry a potlačenie možných pooperačných komplikácií. Prežívateľnosť pacientov po správnej chirurgickej intervencii je popisovaná viacerými autormi v klinických štúdiách v rozmedzí od 20-40 mesiacov.
Kľúčové slová: papilárny adenokarcinóm rekta, transanálna resekcia masy, klinický prípad

Summary
This article describes the clinical case of papillary adenocarcinoma of the rectum in Yorkshire Terrier. The previous long-term therapy of this patient was focused at the treatment of rectal prolapse. Targeted clinical examination and palpation confirmed the presence of mass in the colorectal area with persistent clinical symptoms in the form of blood in the ampulla recti, difficult defecation and suspected prolapse of the mucosa of the rectum – changed part of the intestinal mucosa. As a method of treatment transanal resection of the mass after the bowel eversion have been chosen. Postoperative care was focused on right medication, local therapy of the place of suture and minimize of postoperative complications. Patient survival after right placed surgical intervention is described by several authors in clinical studies in range from 20-40 months.
Key words: papillary rectal adenocarcinoma, transanal mass resection, case report

Úvod
Výskyt primárnych nádorov čreva a oblasti rekta sú u psov pomerne vzácne, pričom prezentujú 1% z celkového nálezu biopsií a pitevných nálezov. Prevalencia výskytu nádorov hrubého čreva a konečníka oproti novotvarom celého zažívacieho traktu predstavuje 30-60% u psov a 10-15% u mačiek. Karcinómy črevného aparátu väčšinou pozorujeme u samcov s priemerným vekom okolo 9 rokov, bez plemennej predispozície. Prognóza a doba prežívania pri výskyte nádorov rekta je závislá od typu nádoru, invázie a prerastania steny čreva malígnymi bunkami, ako aj schopnosti primárnej neoplázie vytvárať metastázy. Klinická klasifikácia (stupeň diferenciácie) je spojená s prognózou stavu a vedie k voľbe terapeutických možností. Rektálne neoplázie predstavujú veľmi širokú morfologickú škálu od solitárnych po mnohopočetné zhluky, intramurálne, intraluminálne, stopkaté, polypózne, kruhovité alebo difúzne rozšírené typy (Selting, 2013). V prípadoch zmiešaných typov neoplázií rekta sa využívajú mnohé modifikované metódy klasifikácie, medzi ktoré radíme aj TNM klasifikáciu (Head a kol., 2002). Podľa nej sú zvieratá rozdelené do štyroch štádií na základe lokalizácie histologických štruktúr (T), prítomnosti postihnutia súvisiacich lymfatických uzlín (N) a výskytu metastáz v tele (M). Najčastejšie nádory konečníka predstavujú benígne adenomatózne polypy. Tento typ nádoru zvyčajne vytvára ohniskové, stopkaté, resp. prerastajúce lézie bez tendencie tvorby metastáz. Aj keď sa tieto nádory histologicky javia ako benígne, niekedy dochádza k prerastaniu lamina propria a submukózy, pričom ich potom označujeme ako karcinóm in situ. Iný obraz predstavujú adenokarcinómy kolónu a rekta s vysokou tendenciou prerastania steny čreva so zasiahnutím regionálnych lymfatických uzlín, metastázovaním do oblasti pečene a pľúc. Medzi ďalšie nádory vyskytujúce sa v oblasti konečníka radíme leiomyosarkóm, lymfosarkóm, plazmocytóm a fibrosarkóm.

Klinický prípad
Pacient – pes, samec, plemena yorkšírsky teriér, 9 rokov bol referovaný na Univerzitnú veterinárnu nemocnicu, Oddelenie chirurgie, ortopédie, röntgenológie a reprodukcie Univerzity veterinárskeho lekárstva a farmácie v Košiciach po dlhodobej terapii prolapsu rekta. Pes bol niekoľkokrát nasadený na antibiotickú terapiu a lokálnu terapiu s podávaním zmäkčujúcich čípkov a liekov po-užívaných v humánnej medicíne na terapiu hemoroidov. Z anamnézy bola zaznamenaná trvalá prítomnosť hlienu a krvi v truse, spočiatku pretŕčanie masy iba počas trúsenia a neskôr permanentne, čo bolo v predchádzajúcom období posúdené ako prolaps hrubého čreva. Vyšetrenie krvi poukázalo na miernu normocytárnu anémiu bez leukocytózy, ostatné hematologické parametre nezaznamenali žiadne signifikantné rozdiely, ultrasonografické vyšetrenie odhalilo mierne zhrubnutie steny terminálnych úsekov hrubého čreva, minimálne zväčšenie regionálnych lymfatických uzlín, bez prítomnosti zmien na pečeni a slezine, pričom bola abdominálna dutina palpačne mierne napnutá. Röntgenologické vyšetrenie pľúcneho poľa vyvrátilo prítomnosť metastáz a patologických zmien. Koprologické vyšetrenie trusu bolo negatívne. V poslednom období bola taktiež zaznamenaná anorexia a nechutenstvo psa. Ako výsledná diagnóza po dôkladnom klinickom vyšetrení a vyšetrení rekta bola stanovená kolorektálna masa v rozsahu 5×1,5×1,5 cm s nutnosťou chirurgickej intervencie.

Terapia
Pes bol na základe diagnózy objednaný na operačný zákrok. Pacientovi bola intravenózne podaná premedikácia v kombinácii butorfanolu v dávke 0,2 mg/ kg ž.hm. a medetomidínu v dávke 0,015 mg/ kg ž.hm.. Ako celková anestézia bola zvolená krátkodobo pôsobiaca kombinácia injekčných anestetík – diazepamu v dávke 0,3 mg/ kg ž.hm. a propofolu v dávke 3 mg/ kg ž.hm.
s kontinuálnym podávaním do ukončenia operačného zákroku. Ako chirurgická metóda voľby bol zvolený priamy prístup s everziou postihnutej časti hrubého čreva v oblasti rekta so súčasným umiestnením zvieraťa v sternálnej polohe s natiahnutím panvy. Zmenená časť rekta s útvarom bola fixovaná za pomoci držiakov – peánov, ktoré súčasne tvorili vodič resekcie časti postihnutého hrubého čreva. V okolí zmeneného úseku bola resekovaná oblasť cca 1 cm od okraja masy, v celom priereze steny čreva. Odobratá vzorka excidovanej časti čreva bola fixovaná v 10%-nom roztoku formaldehydu a podrobená bežnému histologickému vyšetreniu s farbením hematoxylín-eosínom (HE). Na sutúru bol použitý jednoduchý pokračovací steh vytvárajúci apozíciu okrajov čreva, rezorbovateľným šijacím materiálom – poly p-dioxanon 1,5 metric. Táto technika prináša rýchlejšiu anastomózu steny čreva, rozloženie ťahu na líniu sutúry, potlačenie presakovania črevného obsahu a minimalizáciu everzie mukózy.
Ako pooperačná starostlivosť bolo zvolené podávanie amoxicilínu a kyseliny klavulánovej v dávke 15 mg/ kg ž.hm. 2x denne za súčasného podávania rek-tálnych čípkov s polykrezulénom. Na tlmenie bolesti bolo doporučené podávanie metamizolu 2x denne v dávke 40 mg/ kg ž.hm. p.o. po dobu 5 dní. Z dietetologického hľadiska bola zvolená gastrointestinálna diéta s vyšším obsahom vlákniny, resp. suplementácia potravy komerčne dostupnou vlákninou. Po siedmych dňoch bolo zaznamenané pretrvávanie stôp krvi pri rektálnom vyšetrení a defekácii s citeľným zhrubnutým lemom v mieste resekcie časti čreva. Po štrnástich dňoch od chirurgickej intervencie neboli pri klinickom vyšetrení zaznamenané žiadne stopy krvi ani problémy pri trúsení s vymiznutím zhrubnutia v mieste sutúry. Opakované klinické vyšetrenie po 2 mesiacoch od zákroku nepoukázalo na žiadne signifikantné patologické zmeny krvného obrazu, biochemických parametrov, reakciu lymfatických uzlín, ani zmeny na pečeni či slezine, resp. ostatných orgánoch dutiny brušnej pri ultrasonografickom vyšetrení.
Výsledok histologického vyšetrenia poukázal na prítomnosť papilomatóznej proliferácie epitelu, anizocytózu, anizokaryocytózu a občasné patologické mitózy enterocytov, ložiskovo prítomnú adenomatóznu proliferáciu žlazového epitelu, lokálnu infiltráciu strómy neutrofilmi, prevládanie mononukleárneho infiltrátu zastúpeného plazmocytmi v celej sliznici, dilatácie ciev preplnených krvou a v neposlednom rade stázu lymfy. Diagnóza bola uzavretá ako papilárny adenokarcinóm rekta. Prognóza uvádzaná literatúrou je závislá od chirurgickej intervencie s priemernou dobou prežívania 5 – 7 mesiacov, pri kolorektálnom karcinóme okolo 24 mesiacov. Výskyt rekurencie, metastázovania a lokálnej invázie do regionálnych lymfatických uzlín je pri takýchto nádoroch bežným javom.

Obr.č.1 Suspektný prolaps rekta po dlhodobej lokálnej a podpornej terapii

Obr.č.2 Dôkladné klinické vyšetrenie je základom diagnostiky neoplázií v oblasti rekta – evakuácia čreva a prerastajúcej masy

Obr.č.3 Extirpácia masy po transanálnom prístupe a everzii zmenenej časti hrubého čreva

Diskusia
Diagnostika a terapia nádorov vyskytujúcich sa v kolorektálnej oblasti je závislá od klinických prejavov, rozsahu a lokalizácie. Rektálne neoplázie sú väčšinou spojené s dyschéziou, hematochéziou a prolapsom rekta (Oliveira a kol., 2018). Väčšina prvotných príznakov je často krát zanedbávaná majiteľmi. Manifestácia klinických príznakov sa pohybuje v rozmedzí od niekoľkých týždňov do 24 mesiacov pred prvotným vyšetrením a terapiou (Morello a kol., 2008). Manuálne vyšetrenie rekta je opomíňaným diagnostickým krokom, pričom až 63% rektálných tumorov je palpovateľných (Goethem, 2015). Prevažná väčšina rektálnych lézií je tvorená jednotlivými benígnymi polypmi (80%). Pričom pri útvaroch väčších ako 1 centimeter je u 18-50% prípadov popisovaná možná transformácia k malignite (Goethem, 2015). Výskyt zhubných nádorov je ojedinelý, pričom je vo väčšine prípadov viazaný na vek a pohlavie pacienta, bez plemennej predispozície (Paoloni a kol., 2002). Priemerný vek psov sa pohybuje v rozsahu 8,5-9 rokov s viac ako 60%-tnou viazanosťou na samčie pohlavie (Goethem, 2015).
Odporúčanou metódou terapie je chirurgická intervencia s resekciou masy a zmeneného okolitého tkaniva. Výzvu v terapii tvorí obťažný chirurgický prístup do oblasti rekta z pohľadu anatomických štruktúr a častých pooperačných komplikácií. Najčastejšie využívané sú transanálna resekcia, everzia rektálnej mukózy a dorzálny prístup k rektu.
V neposlednom rade, pri chirurgickej terapii a v pooperačnom období, je nutným zvládnutie výskytu spomínaných možných komplikácií. Štúdia popísaná Nuccim a kol. (2014) zaznamenala až 78% výskyt komplikácií v pooperačnom období u 74 chirurgicky ošetrených psov s priemerným prežívaním pohybujúcim sa v rozmedzí troch rokov. Rovnakú dobu prežívania popísali Danova a kol. (2006) po transanálnej resekcii útvarov u 23 psov. Podobnú štúdiu vykonali Morello a kol. (2008) u pacientov po chirurgickej intervencii s amputáciou časti rekta s potvrdením adenokarcinómu v tejto oblasti. Štúdia poukázala na 18,2% lokálnu rekurenciu stavu bez prítomnosti a tvorby metastáz v pooperačnom monitoringu pacienta, trvajúcom 14 mesiacov. Prežívateľnosť sa v tejto štúdii pohybovala v rozmedzí 22 do 44 mesiacov.

Záver
Na základe hodnotenia klinického prípadu papilárneho adenokarcinómu rekta u yorkšírskeho teriéra je dôležitým zvládnutie dôkladného prvotného klinického vyšetrenia a dôslednej diagnostiky. Polyp alebo difúzna forma papilárneho adenokarcinómu rekta predstavujú agresívny typ karcinómov v peritoneálnej oblasti s tendenciou metastázovania do hrubého čreva, pečene, močového mechúra, obličiek a pľúc. Prognóza a prežívateľnosť pacienta sú závislé od typu nádoru, postihnutia regionálnych lymfatických uzlín, prítomnosti metastáz na orgánoch, ako aj rozsahu prerastenia mukózy až serózy. Na základe lokalizácie a rozsahu sú indikované transrektálna resekcia čreva vytiahnutím cez anus alebo resekcia zmenenej časti čreva z dorzálneho prístupu.
V pooperačnom období u onkologických pacientov je dôležitý manažment odvíjajúci sa od pred- a intraoperačného stavu, ako aj zváženie suplementačnej enterálnej výživy.

Literatúra
Danova N.A., Robies Emanuelli J.C., Bjorling D.E. Surgical excision of primary canine rectal tumor by anal approach in twenty three dogs. In: Veterinary surgery, 2006, 35, 4, 337-340.
Head K.W., Else, R.W., Dubielzig R.R. Tumors of the alimentary tract. In: Meuten, D.J. (Ed.). Tumors in domestic animals. In: 4.ed. Iowa: Blackwell Publishing Company, 2002, 401-481.
Morello E., Martano M., Squassino C. et al. Transanal pull-through rectal amputation for treatment of colorectal carcinoma in 11 dogs. In: Veterinary surgery, 2008, 37, 420-426.
Nucci D.J., Liptak J.M., Selmic L.E., Culp W.T., Durant A.M., Worley D., Maritato K.C., Thomson M., Annoni M., Singh A., Matz B., Benson J., Buracco P. Complications and outcomes following rectal pull-through surgery in dogs with rectal masses: 74 cases (2000-2013) In: Journal of the american veterinary medical association, 2014, 245, 6, 684-695.
Paoloni M.C., Penninck D.G., Moore A.S. Ultrasonographic and clinicopathologic findings in 21 dogs with intestinal adenocarcinoma. In: Veterinary Radiology and Ultrasound, 2002, 43, 562-567.
Oliveira A.R., Flecher M.C., Horta R.S., Souza M.C.C., I. Hardt I., Gonçalves A.B.B., Cassali G.D., Souza T.D. Tubulopapillary rectal adenocarcinoma in dog: clinical, surgical, pathological and immunophenotypical aspects: case report. In: Arquivo brasileiro de medicina veterinaria e zootecnia, 2018, 70, 2, 463-468.
Van Goethem B. Rectal tumors (Choose the appropriate approach) In World small animal veterinary association world congress proceedings, 2015 (htttp://www.vin.com/doc/?id= 7259316)