Ovarioektómia alebo ovariohysterektómia u súk

Ovariectomy versus ovariohysterectomy in bitches

Prof. MVDr. Jaroslav Hajurka, PhD.

Univerzita veterinárskeho lekárstva a farmácie v Košiciach

Klinika malých zvierat, Oddelenie chirurgie, ortopédie, röntgenológie a reprodukcie

Komenského 73, 041 81 Košice, Slovenská republika

Súhrn

Odstránenie gonád u súk, ktoré chovateľ neplánuje využívať na plemenitbu je súčasťou prevencie ruje, nechcenej gravidity, patológie reprodukčného aparátu a mliečnej žľazy. Za týmto účelom sa robí chirurgické odstránenie vaječníkov (OV), alebo vaječníkov spolu s maternicou (OVH). Tradičný prístup s vykonaním OVH je v súčasnosti nahradzovaný odstránením iba vaječníkov. Vykonanie iba OV je pri tzv. otvorenej forme celiotómiou jednoduchšie, ako pri OVH. Pri OV eliminujeme aj niektoré krátkodobé a dlhodobé komplikácie po operačnom zákroku. Ovariektómiu uprednostníme za predpokladu, že maternica je zdravá a nevykazuje známky nepravidelností.

Kľúčové slová: suka, gonadektómia

Summary

Removal of the gonads in bitches which owners do not use for breeding is part of prevention of oestrus, unwanted pregnancy, pathology of the reproductive system, and mammary gland. For these purposes it’s recommended to surgically remove the ovaries (OV) or ovaries together with uterus (OVH). The traditional approach to complete OVH has now been replaced by removal only of the ovaries. OV performed with open form coeliotomy is easier than OVH. In OV surgery certain short-term and long-term complications are eliminated following surgery. Ovariectomy is preferred in cases where the uterus is healthy and does not show signs of irregularities.

Keywords: bitch, gonadectomy

Úvod

Odstránenie vaječníkov a maternice u súk je častým zákrokom vo veterinárnej praxi. Indikáciou pre ovariohysterektómiu je:

  • odstránenie problémov s rujou;
  • proestrálny výtok, časté močenie a záujem psov pri háraní;
  • zvýšené riziko úrazu pri strete s automobilmi a pri túlaní sa v čase ruje;
  • prevencia nechcenej gravidity;
  • prevencia nepravidelnosti vaječníkov;
  • prevencia nepravidelnosti maternice (cystická hyperplázia, pyometra, nádory) a
  • prevencia nepravidelnosti mliečnej žľazy (pseudogravidita, mastitída, nádory).

Už tradične preventívnym zákrokom pre tieto indikácie je ovariohysterektómia. V ostatnom čase niektoré práce poukazujú na možnosť naplnenia tohto cieľa bez odstraňovania maternice (Okkens a kol., 1977; Peeters a Kirpensteijn, 2011; De Tora a McCarthy,2011; Findji, 2014).

Veterinárni lekári a študenti veterinárskeho lekárstva v súvislosti s chirurgickým odstránením vaječníkov a maternice kladú nasledovné otázky:

  • čo je pri preventívnej operácii postačujúce, OV alebo OVH?
  • kedy a ako vykonáme roztrhnutie ligamentum suspensorium ovarii?
  • čo je pre výkon OV vhodnejšie, ventrálny prístup z linea alba, alebo otvorenie dutiny brušnej v hladovej jame?
  • pri preventívnom zákroku je postačujúce podviazanie vajíčkovodov?
  • je potrebná gonadektómia u všetkých súk, ktoré nie sú určené na plemenitbu?

V ostatnom čase sa aj pýtajú:

  • je laparoskopická operácia vhodnejšia, ako tradičná otvorená forma (celiotómia, alebo laparotómia)?
  • Cieľom tohto príspevku je odpovedať na prvú z vyššie uvedených otázok.

Ovariektómia, alebo ovariohysterektómia

Z pohľadu techniky operácie je OV menej invazívna ako OVH. Na odstránenie iba samotných vaječníkov je potrebný malý rez v blízkosti pupka (celiotómia s malým rezom). Odstránenie vaječníkov a maternice vyžaduje dlhší rez (celio-tómia s dlhým rezom). Dlhší rez je potrebný z dôvodu vykonania sutúry ciev a maternicového tela v blízkosti maternicového krčka. Z tohto dôvodu sa maternicový krček vťahuje do operačnej rady. Primárnym kritériom pri rozhodovaní či vykonať OV alebo OVH je výskyt krátkodobých a dlhodobých komplikácií po operácii.

Intraabdominálne krvácanie z pahýľov

Krvácanie z pahýľov do dutiny brušnej je veľmi častou komplikáciou u súk s hmotnosťou viac ako 25kg (približne 80%). Miestom krvácania po operácii sú ovariálne a maternicové cievy (Obr.č.1), telo maternice ak podviazanie maternice nebolo správne urobené (Obr.č.2). Z menej častých dôvodov je to krvácanie z ciev, ktoré sú uložené v blízkosti ligamentum suspensorium ovarii pri jeho pretrhnutí, alebo aj z ciev uložených v širokých maternicových väzoch (mezometrium). Ak teda porovnávame možnosť krvácania z vaječníkových ciev (mezovarium), tak pri OV alebo OVH nie je rozdiel. Teoreticky OVH má vyššie riziko krvácania z maternicových ciev v blízkosti maternicového krčka. V tejto oblasti sú maternicové cievy hrubšie ako na konci maternicových rohov a teda aj intenzita krvácania v dôsledku nesprávneho podviazania je vyššia.

Krvácanie z pošvy

Vyskytuje sa u súk, ak k podviazaniu ciev tela maternice sa použije neabsorbovateľné polyfilamentové vlákno. V dôsledku toho dôjde k erózii maternicových ciev a ku krvácaniu do pošvy. Krvácanie pozorujeme 4-16 dní po operácii. Komplikácii sa vyhneme použitím absorbovateľného monofilamentu. Vaginálne krvácanie môže byť spojené aj s infekciou pri operačnom zákroku.

Podviazanie močovodu

Pri OV/OVH sa do ligatúry môže zahrnúť aj proximálna, alebo distálna časť močovodu. Podviazanie proximálneho uretera sa vyskytuje vzácne, ak močovod ligujeme spolu s mezovariom. Je to najmä vtedy, ak závesný väz vaječníka ho drží v blízkosti obličky, alebo ak je priamo napojený na obličku. Nedostatočný prehľad a nedostatočné vtiahnutie ovariálnej burzy do operačnej rany riešime pretrhnutím lig. suspenzorium. Prirastenie závesného väzu k obličke neodstraňujeme, ale podviazanie urobíme opatrne po vytvorení dostatočného priestoru pre manipuláciu (predĺženie rezu celiotómie kraniálnym smerom).

Podviazanie distálnej časti močovodu je možné, pretože je uložený blízko tela maternice. Zahrnutie ureteru do ligatúry sa môže stať pri nepozornom ligovaní, ak naplnený močový mechúr spolu s trigonom sa posunie kraniálne. Podviazanie distálnej časti močovodu je preto možné pri OVH.

Obr.č1

Obr. č. 1 Podviazanie ciev mezovaria. Na mezovarium dáme dve ligatúry (v strede obrázka pri ukazováku). Pahýľ mezovaria je najčastejším miestom krvácania pri ovariektómii

 Obr.č2

Obr. č. 2 Krvácanie po ovariohysterektómii suky. Dutina brušná vyplnená väčším množstvom nezrazenej aj zrazenej krvi. Na obrázku stav po odstránení nezrazenej krvi

Syndróm zvyškového vaječníka

Tento problém nastane, ak pri operačnom zákroku neodstránime celý vaječník a jeho časť ponecháme v tele. Zvyšok neodstráneného vaječníka po určitom čase sa stane funkčným s prejavmi ruje, ba dokonca aj slabým proestrálnym krvácaním. V tejto súvislosti je potrebné upozorniť, že u súk nenachádzame tzv. ektopický vaječník (ovariálne tkanivo je uložené v mezometriu) ani dodatočné ovariálne tkanivo (akcesórny vaječník) v porovnaní napr. s mačkami, kravami a ženami. Zvyškový vaječník sa častejšie vyskytuje na pravej strane, pretože jeho vtiahnutie do operačnej rany je sťažené v dôsledku jeho kraniálnejšieho uloženia v porovnaní s ľavým. Syndróm zvyškového vaječníka je skôr problém techniky vykonania operácie, ako voľby OV/OVH.

Granulóm pahýľa

Zápal a tvorba granulómu je spôsobená ligatúrou s neabsorbovateľným šijacím materiálom, nedostatočnou asepsiou pri operácii, alebo väčším objemom reziduálneho devitalizovaného tkaniva tela maternice. Prvé dve možnosti sú aj príčinou vzniku granulómu tkaniva ovariálneho pahýľa.

Endometritída a pyometra

Pyometra je nahromadenie hnisu v dutine maternice po predchádzajúcej infekcii a zlyhaní mechanizmu jej eliminácie. Bakteriálna kontaminácia a infekcia maternice nastane u súk v čase ruje, kedy maternicový krček je čiastočne otvorený a umožní tým prenikanie infekcie z pošvy.
V diestre (luteálna fáza cyklu) maternicový krček sa zatvorí a infekcia maternice pretrváva. Lokálnym mechanizmom obrany sa organizmus suky snaží eliminovať infekciu prenikaním leukocytov do maternice, čím nastane hromadenie hnisu v jej dutine. Pre rozhodnutie či vykonať OV alebo OVH v súvislosti s infekciou maternice a pyometrou je dôležité poznať jej etiopatogenézu.

Stručne zhrnuté infekcia prenikne do maternice iba cez pootvorený maternicový krček. Ten sa otvára počas ruje pod vplyvom estrogénov, ktoré produkujú vaječníkové folikuly v ruji. Folikulovú fázu cyklu (proestrus, estrus) vystrieda luteálna fáza (diestrus) s produkciou progesterónu žltými telieskami. V luteálnej fáze cyklu je lokálna obranyschopnosť maternice oproti folikulovej fáze oslabená a infekciu maternice organizmus suky nedokáže eliminovať. Z vyššie uvedeného vyplýva, že vaječníky produkujú estrogény a progesterón. Cieľovým orgánom pre obidva hormóny je predovšetkým maternica a riadiace mozgové štruktúry pre reprodukciu (hypotalamus, hypofýza). Ak teda odstránime zdroj estrogénov a progesterónu- vaječníky, tak maternica stratí stimuly pre produkciu sekrétu žliaz endometria a maternicový krček sa neotvorí. Inak povedané maternica bez hormónov vaječníka sa stáva nefunkčná a postupne atrofuje. Z uvedeného teda vyplýva, že na odstránení problémov maternice dominantnú úlohu majú vaječníky a maternica je iba orgán, ktorý reaguje na podnety z vaječníkov.

Odstránením vaječníkov odstránime aj problém s možnou infekciou maternice a pyometrou. Ovariohysterektómia pre prevenciu tohto problému nie je potrebná a postačuje iba ovariektómia.

Inkontinencia moču po OV/OVH

Nepríjemnou komplikáciou pre majiteľov je močová inkontinencia, ktorá nastane u približne 20% súk v rôznom čase po OV/OVH, priemerne do 3. rokov (75% prípadov). Tento problém sa v súčasnosti označuje ako inkompetencia mechanizmu uretrálneho sfinktera (USMI). Nateraz nepoznáme úplne presnú súvislosť medzi operačným zákrokom a USMI. Dlhodobým sledovaním sa nepreukázala súvislosť tohto problému s typom operačného zákroku (OV oproti OVH).

Záver

Tradičným postupom pri preventívnej gonadektómii súk je ovariohysterektómia. Novšie sledovania však poukazujú, že za tým účelom postačuje vykonať iba ovariektómiu. Z pohľadu tradičného prístupu celiotómiou je OV jednoduchšia a vhodnejšia z hľadiska dĺžky rezu a času operácie. Ovariohysterektómia predstavuje vyššie riziko krvácania po operácii, manipulácie v blízkosti močového mechúra a poškodenie distálnej časti močovodu. Zápal maternice a vznik pyometry eliminujeme preventívnou ovariektómiou. Ovariektómiu uprednostníme iba v prípadoch, ak maternica nevykazuje známky nepravidelnosti. Ponechanie maternice u súk po operácii vylučuje podávanie estrogénov a progesterónu za terapeutickým účelom, pretože môžu vyvolať cystickú hyperpláziu endometria, prípadne pyometru.

V podmienkach praxe však odborné hľadisko môže ustúpiť ekonomickým záujmom. Postup operácie by sme mali konzultovať s chovateľom.

Literatúra

  1. De Tora M, McCarthy R J. Ovariohysterectomy versus ovariectomy for elective sterilization of female dogs and cats: is removal of the uterus necessary? In Journal of the American Veterinary Medical Association, 2011, 239, p: 1409-1412.
  2. Findji L. Ovariohysterectomy vs Ovariectomy. In Clinician’s Brief 2014, 3, p: 21-23.
  3. Okkens A C, Kooistra H S, Nickel R F. Comparison of long-term effects of ovariectomy versus ovariohysterectomy in bitches. In Journal of reproduction and fertility, Supplement 51, 1997, p: 227-231.
  4. Peeters M J, Kirpensteijn J. Comparison of surgical variables and short-term postoperative complications in healthy dogs undergoing ovariohysterectomy or ovariectomy. In Journal of the American Veterinary Medical Association, 2011, 238, p:189-194.